Десферал

Для взрослых:

Лечение хронической перегрузки железом
Основной целью поддерживающей терапии комплексообразующими соединениями является установление равновесия между поступлением и выведением железа и предотвращение возникновения гемосидероза, в то время как при начале терапии у лиц с перегрузкой железом желательно добиться отрицательного баланса железа, чтобы постепенно сократить повышенные запасы железа и предотвратить токсические эффекты. У детей и взрослых рекомендуется начинать лечение препаратом Десферал после первых 10-20 переливаний крови или при достижении уровня ферритина в сыворотке 1000 нг/мл. Избыток железа или избыточные дозы Десферала могут вызвать замедление роста. При проведении терапии препаратом Десферал у детей в возрасте до 3-х лет необходимо тщательно контролировать их рост; суточная доза препарата не должна превышать 40 мг/кг.

Дозу и способ введения препарата Десферал следует подбирать индивидуально и корригировать в ходе лечения в зависимости от степени выраженности перегрузки железом. Следует применять минимальную эффективную дозу препарата. Для оценки реакции на терапию комплексообразующими соединениями сначала следует ежедневно измерять суточное выделение железа почками и определять реакцию на возрастающие дозы препарата Десферал. После установления оптимальной дозы препарата Десферал величину экскреции железа почками следует измерять с интервалом в несколько недель. Среднюю суточную дозу Десферала можно также определить с учетом содержания ферритина в сыворотке крови^ и значения "терапевтического индекса", представляющего собой отношение средней суточной дозы препарата Десферал (в мг/кг) к концентрации ферритина в сыворотке крови (в мкг/л). Величина данного "терапевтического индекса" должна быть меньше 0,025. Средняя суточная доза обычно находится в диапазоне от 20 до 60 мг/кг.

Пациентам, у которых содержание ферритина в сыворотке крови ниже 2000 нг/мл, требуется доза около 25 мг/кг/сут; при содержании ферритина от 2000 до 3000 нг/мл необходима доза около 35 мг/кг/сут. Пациентам с более высоким содержанием ферритина в сыворотке крови может потребоваться доза до 55 мг/кг/сутки. Не рекомендуется регулярно превышать среднюю суточную дозу 50 мг/кг, за исключением случаев, когда требуется очень интенсивное хелатирующее лечение, и у пациента уже прекратился процесс роста. Если содержание ферритина падает ниже 1000 нг/мл, повышается риск токсического действия препарата Десферал. Необходимо особенно тщательно наблюдать этих пациентов и иметь в виду возможность снижения общей недельной дозы. Дозы, которые приведены выше, являются средними суточными дозами препарата при его ежедневном введении. Однако, поскольку большинство пациентов получают Десферал менее 7 раз в неделю, то ежедневно вводимая доза обычно превышает среднюю суточную дозу. Например, если требуемая средняя суточная доза равняется 40 мг/кг (280 мг/кг в неделю), но пациенту проводят инфузии всего 5 ночей в неделю, то вводимая доза должна составлять 56 мг/кг (280 мг/кг : 5).
Было показано, что регулярная терапия препаратом Десферал увеличивает среднюю продолжительность жизни у больных талассемией.

Медленное подкожное введение при помощи портативного легкого инфузионного насоса в течение 8-12 ч считается достаточно эффективным и особенно удобным для амбулаторных больных. Такое введение может продолжаться и в течение 24 ч. Данный способ введения препарата Десферал следует применять 5-7 раз в неделю. Десферал не предназначен для п/к болюсных инъекций.

Применение у больных пожилого возраста
Больным пожилого возраста следует назначать минимальную эффективную дозу препарата.

Внутривенное введение во время переливания крови. Доступность в/в пути введения во время переливания крови делает возможным его использование без дополнительных неудобств для больного. Это особенно полезно в случаях плохой переносимости п/к введений. Не следует добавлять раствор препарата Десферал непосредственно в контейнер с кровью. Он может вводиться в инфузионную систему посредством Y- образного соединительного переходника, находящегося близко к месту в/в введения. Инфузионный насос пациента должен использоваться для введения препарата Десферал как обычно. Данный метод введения применяется редко, так как внутривенно капельно во время трансфузии крови может быть введено ограниченное количество препарата Десферал. Необходимо предупредить пациента и медсестру о том, что нельзя ускорять процесс инфузии, так как это может привести к сосудистому коллапсу.

Непрерывное внутривенное введение. Имплантированные системы для в/в введения могут использоваться в тех случаях, когда проводится интенсивная терапия комплексообразующими соединениями. Этот способ применения показан больным, которые не могут продолжать п/к введение, а также больным, страдающим сердечными заболеваниями вследствие перегрузки железом. Дозы препарата Десферал зависят от выраженности перегрузки железом. При интенсивной в/в терапии комплексообразующими соединениями следует регулярно определять суточную экскрецию железа почками, при этом в зависимости от результатов такого определения можно снижать дозу препарата. Необходимо соблюдать осторожность при промывании системы, чтобы избежать быстрого поступления в кровь остаточных количеств препарата Десферал, которые могут присутствовать в "мертвом" пространстве системы, из-за возможности развития коллапса.

Внутримышечное введение. Поскольку п/к введение более эффективно, к в/м введениям следует прибегать только в тех случаях, когда п/к введение невозможно. Индивидуальную поддерживающую дозу следует подбирать с учетом значений выведения железа почками, при этом величина дозы не зависит от пути введения.

Одновременное применение витамина С. Избыток железа обычно сопровождается недостатком витамина С, вероятно, вследствие его окисления железом. После первого месяца регулярного лечения препаратом Десферал, в качестве дополнительного средства при терапии комплексообразующими соединениями можно назначить витамин С в дозе до 200 мг/сут в несколько приемов. Витамин С повышает доступность железа для образования хелатных комплексов. Детям в возрасте до 10 лет витамин С назначают обычно по 50 мг;
детям старшего возраста - по 100 мг. Дальнейшее повышение дозы витамина С не вызывает дополнительного прироста выделения железосодержащего комплекса почками.

Лечение острого отравления железом
Десферал применяют в комплексе с другими стандартными мероприятиями. Терапия препаратом Десферал показана следующим пациентам:
- Все пациенты, у которых проявляются не только легкие преходящие симптомы (например, более одного эпизода рвоты или жидкого стула)
- Пациенты с признаками летаргии, значительными болями в животе, гиповолемией или ацидозом
- Пациенты, у которых при рентгенологическом исследовании органов брюшной полости выявляются множественные тени (у большинства этих больных в дальнейшем проявляются симптомы отравления железом)
- Любые пациенты с клиническими проявлениями и с концентрацией железа в сыворотке крови, превышающей 300-350 мкг/дл, независимо от общей железосвязывающей способности сыворотки крови. Возможен также консервативный подход без использования препарата Десферал в случаях, когда концентрация железа в сыворотке крови находится в диапазоне от 300 до 500 мкг/дл у пациентов, не имеющих клинических симптомов, так же как и у пациентов с изолированной рвотой без крови или изолированной диареей без других симптомов.

Предпочтительнее непрерывное в/в введение препарата Десферал со скоростью 15 мг/кг/час. Скорость введения должна быть снижена, как только позволит состояние больного (обычно через 4-6 ч), так, чтобы общее количество препарата, введенного в/в за любые 24 ч, не превышало 80 мг/кг.

Терапию препаратом Десферал следует продолжать до тех пор, пока не будут выполнены все нижеперечисленные условия:
- У пациента должны отсутствовать признаки или симптомы системного отравления железом (такие как ацидоз и усиление гепатотоксических проявлений)
- В идеале скорректированная концентрация железа в сыворотке должна быть нормальной или низкой (концентрация железа ниже 100 мкг/дл). Если невозможно точно измерить концентрацию железа в крови в присутствии препарата Десферал, возможно прекращение терапии препаратом Десферал при выполнении всех других условий и при условии, что концентрация железа в сыворотке крови не повышена
- Необходимо повторное проведение рентгенологического исследования органов брюшной полости у пациентов с первоначально выявленными множественными тенями для подтверждения их исчезновения, так как они являются маркером продолжающейся абсорбции железа
- Если у пациента в начале терапии препаратом Десферал наблюдалось винно- розовое окрашивание мочи, то цвет мочи должен прийти в норму перед прекращением терапии препаратом Десферал (отсутствие винно-розового окрашивания само по себе не является критерием для прекращения терапии препаратом Десферал)
Эффективность лечения зависит от адекватного диуреза, что должно обеспечивать выведение из организма железосодержащего комплекса ферриоксамина. При развитии олигурии или анурии может возникнуть необходимость в проведении перитонеального диализа, гемодиализа или гемофильтрации.

Лечение хронической перегрузки алюминием у больных с терминальной стадией почечной недостаточности
Комплексы железа и алюминия с препаратом Десферал выводятся при диализе. У больных с почечной недостаточностью выведение этих комплексов возрастает при применении гемодиализа. Лечение препаратом Десферал следует проводить в тех случаях, когда имеются симптомы перегрузки алюминием или признаки нарушения функции органов. Вопрос о назначении препарата Десферал следует рассмотреть и в том случае, когда симптомы отсутствуют, но концентрация алюминия в сыворотке крови постоянно превышает 60 нг/мл и имеется положительный десфераловый тест, особенно, если при биопсии костей выявляются признаки их поражения, обусловленного алюминием. Десферал следует вводить 1 раз в неделю в дозе 5 мг/кг. Пациентам с концентрацией алюминия до 300 нг/мл, измеренной после DFO-теста, Десферал вводят медленно в течение последних 60 минут сеанса гемодиализа. Пациентам с концентрацией алюминия в сыворотке крови, превышающей 300 нг/мл, препарат вводят также в/в медленно за 5 часов перед сеансом гемодиализа. После первого трехмесячного курса лечения препаратом Десферал® и последующего 4-недельного периода "вымывания" следует провести тест с препаратом Десферал. Если по результатам двух десфераловых тестов, проведенных с интервалом в 1 месяц, окажется, что концентрация алюминия в сыворотке крови превышает исходный уровень не более чем на 50 нг/мл, дальнейшее лечение препаратом Десферал не рекомендуется.
Пациентам, находящимся на непрерывном амбулаторном перитонеальном диализе (CAPD) или непрерывном цикличном перитонеальном диализе (CCPD), Десферал можно вводить в/м, медленно в/в или п/к, или внутрибрюшинно. В данном случае рекомендуется именно внутрибрюшинное введение. Вводить Десферал следует 1 раз в неделю из расчета 5 мг/кг перед последним в этот день сеансом диализа.

Десфераловый тест
Эта проба основана на том, что в норме Десферал не повышает выделение железа и алюминия выше определенного уровня.
1. Десфераловый тест для выявления перегрузки железом у больных с нормальной функцией почек. В/м вводят 500 мг препарата Десферал. Затем собирают мочу в течение 6 часов и определяют в ней содержание железа. Выделение 1-1,5 мг (18-27 мкмоль) железа за этот период позволяет предположить перегрузку железом; величины выше 1,5 мг (27 мкмоль) можно считать патологическими. Проба дает надежные результаты только при нормальной функции почек.
2. Десфераловый тест для выявления перегрузки алюминием у больных с терминальной стадией почечной недостаточности. Проведение пробы с инфузией препарата Десферал рекомендуется больным, у которых концентрация алюминия в сыворотке крови превышает 60 нг/мл, а концентрация ферритина в сыворотке крови выше 100 нг/мл. Непосредственно перед сеансом гемодиализа следует взять кровь на анализ для определения исходной концентрации алюминия. В течение последних 60 минут сеанса гемодиализа медленно в/в вводят Десферал из расчета 5 мг/кг. В начале следующего сеанса гемодиализа (т. е. через 44 ч после упомянутого выше вливания препарата Десферал) следует взять пробу крови для повторного определения содержания алюминия в сыворотке крови.
Десфераловый тест считается положительным, если концентрация алюминия в сыворотке крови повышается более чем на 150 нг/мл по сравнению с исходным уровнем. Однако и отрицательная проба полностью не исключает наличия избытка алюминия.

Инструкция по применению
Для подкожного введения следует использовать раствор препарата концентрацией не выше 95 мг/мл в воде для инъекций. Для в/м введения могут понадобиться более высокие концентрации раствора. 5 мл воды для инъекций вводят шприцем во флакон, содержащий 500 мг порошка препарата Десферал, и хорошо встряхивают. Использовать можно только прозрачный и бесцветный или слегка желтоватый раствор. 10% раствор препарата Десферал® можно затем разбавить обычно применяемыми растворами для инфузий (0,9% раствор натрия хлорида, 5% раствор глюкозы, раствор Рингера, лактатный раствор Рингера), растворами для перитонеального диализа (Dianeal 137 Глюкоза 2,27%, Dianeal PD4 Глюкоза 2,27%, CAPD/DPCA 2 Глюкоза 1,5%).

Для проведения десфераловой пробы и лечения хронической перегрузки алюминием доза Десферала, равная 5 мл раствора во флаконе, является адекватной (5 мг/кг) для пациента с массой тела 100 кг. Учитывая массу тела пациента, соответствующий объем раствора препарата Десферал извлекают из флакона и добавляют к 150 мл 0,9% раствора натрия хлорида.
Растворенный препарат Десферал можно также добавить к диализной жидкости и вводить внутрибрюшинно во время CAPD (непрерывного перитонеального диализа) и CCPD (непрерывного цикличного перитонеального диализа).

Введение препарата Десферал при хронической перегрузке железом с помощью портативного инфузионного насоса проводится следующим образом:
1. Наберите воду для инъекций в шприц.
2. Протрите резиновую пробку флакона с препаратом Десферал спиртом и введите содержимое шприца во флакон.
3. Хорошо встряхните флакон для растворения препарата.
4. Наберите растворившийся препарат в шприц.
5. Присоедините удлинительную трубку к шприцу и соедините ее с иглой-"бабочкой". Заполните пустое пространство трубки раствором из шприца.
6. Поместите шприц в инфузионный насос.
7. Для инфузии иглу-"бабочку" можно ввести под кожу живота, руки, верхней части голени, бедра. Очень важно тщательно очистить кожу спиртом перед тем, как вводить иглу. Иглу следует ввести глубоко, до "крылышек", в сформированную рукой кожную складку. Кончик введенной иглы должен свободно смещаться при боковых движениях. Если этого не происходит, кончик иглы может быть слишком близко к коже. В этом случае попробуйте ввести иглу еще раз в другое место после очистки кожи спиртом.
8. Затем зафиксируйте иглу пластырем.
9. Пациенты обычно носят инфузионный насос на теле или плече на ремне. Многие пациенты предпочитают ночное введение как наиболее удобное.

Приготовленный раствор препарата Десферал нельзя хранить более 24 ч при комнатной температуре (до 23°С).