Метадон

Methadone

Аналоги (дженерики, синонимы)

Действующее вещество

Фармакологическая группа

Из этой же фармакологической группы

Рецепт

Фармакологическое действие

Анальгезирующее (опиоидное).

Фармакодинамика

Метадон является синтетическим анальгетическим опиоидным агонистом, действующим на μ-рецепторы, с фармакологической активностью, качественно подобной морфину.

Эффектами приема метадона, эффективного и при пероральном применении, являются быстрое наступление анальгезии, пролонгированная активность в качестве супрессора синдрома отмены у физически зависимых лиц, а также тенденция вызывать значительные продолжительные эффекты после повторного приема.
Прекращение приема препарата вызывает синдром отмены, качественно подобный морфину, отличаясь более постепенным началом, несколько большей продолжительностью и менее серьезными симптомами.

Пероральное применение вызывает постепенное начало действия, снижение максимальных концентраций и более длительный период анальгетического эффекта по сравнению с морфином.

Фармакокинетика

Абсорбция: Метадон быстро всасывается при применении внутрь (благодаря действию, опосредованному р-гликопротеином) и определяется в плазме в пределах 30 мин после применения, достигая максимальной концентрации в крови спустя 3-4 часа (с анальгетическим эффектом, начинающимся через 45 минут после применения. Анальгетический эффект начинается через 15 минут после подкожного или внутримышечного введения).
Около 85% метадона в плазме связывается с протеинами: in vitro 44% связывается с альбумином, 17% с гамма-глобулинами, поэтому при сравнения данных для всех протеинов следует, что часть препарата также связывается с альфа-глобулинами и бета-глобулинами.
Метадон распределяется в тканях, проникает через плаценту и секретируется в грудное молоко.

Метаболизм: Метадон в основном метаболизируется в печени (с помощью CYP3A4).

Элиминация: Метадон и его печеночные метаболиты (в основном, продукты Н-деметилирования и циклизации) выводятся с мочой и желчью.
Фармакокинетика показывает высокую межиндивидуальную вариабельность и различия при однократном и повторном приеме.
Период полувыведения может значительно варьировать (от 15 до 60 часов), обуславливая необходимость точного дозирования.
У лиц с отсутствием толерантности кажущийся средний период полувыведение после однократной дозы составляет около 15 часов, в то время как после длительного применения кажущийся период полувыведение составляет 22 часа.

Доклинические данные:
Для рацемического метадона гидрохлорида определены следующие ЛД50: крысы (п/о) ЛД50 95 мг/кг; мыши (в/в) 32 мг/кг; собаки (в/в) 29 мг/кг.
Назначение метадона гидрохлорида в период беременности может вызывать нарушения центральной нервной системы и роста новорожденных.
В частности, после внутрибрюшинного введения беременным крысам между 1 и 22 днем гестации общая минимальная доза, при которой наблюдались токсические эффекты у новорожденных, составляла 135 мг/кг.

Способ применения

Показания

• детоксикация при лечении опиатной зависимости ВОЗ (рекомендация к применению ЛС в Базовом формуляре Всемирной организации здравоохранения я, 2008 год выпуска), БНФ (героин или другие морфиноподобные наркотики) ;
• поддерживающее лечение опиатной зависимости ВОЗ (рекомендация к применению ЛС в Базовом формуляре Всемирной организации здравоохранения я, 2008 год выпуска), БНФ (рекомендация к применению ЛС в Британском Национальном формуляре, 60 выпуск) (героин и другие морфиноподобные наркотики) в комбинации с соответствующими социальными и медицинскими мерами, р-р для инъекций применяется как наркотическое анальгетик при выраженном болевом с-ми БНФ (рекомендация к применению ЛС в Британском Национальном формуляре, 60 выпуск) (как правило, в качестве анальгетика, метадон не назначают больным , которые не принимали опиатных препаратов).

Противопоказания

• повышенная чувствительность к метадона гидрохлориду или другим компонентам препарата
• длительный запор
• органические заболевания сердца
• тяжелая печеночная и почечная недостаточность
• декомпенсированный сахарный диабет
• порфирия
• гипотензия
• внутричерепная гипертензия
• черепно-мозговая травма
• острый приступ астмы
• острая алкогольная интоксикация
• хронические обструктивные заболевания легких
• дыхательная недостаточность
• легочное сердце
• гиповолемия
• беременность, лактация и период родов (по назначению врача применение допустимо в определенной дозировке)
• детский и подростковый возраст до 18 лет

Особые указания

Зависимость
Использование Метадон может вызвать зависимость, подобную зависимости от морфия. После повторных назначений может возникнуть психическая зависимость, физическая зависимость и толерантность, поэтому метадон следует назначать и выписывать с такой же осмотрительностью, которой придерживаются при назначении морфина.

Взаимодействие с другими депрессантами центральной нервной системы
Метадон должен использоваться осмотрительно и в уменьшенных дозах пациентами, которые одновременно получают другие наркотические обезболивающие лекарства. Общие анестетики, фенотиазины, другие транквилизаторы, снотворные, успокоительные, трициклические антидепрессанты, а также другие медикаменты, которые подавляют деятельность центральной нервной системы, в том числе алкоголь. Могут возникнуть депрессия, состояние глубокого беспокойства или кома.
Метадон не имеет действия против страха, ибо симптомы беспокойства, тревоги, которые появляются во время курса лечения, не должны лечиться за счет увеличения дозы метадона. Действие метадона во время курса лечения ограничивается контролем симптомов, вызванных наркотиками, без особых проявлений влияния на состояние тревоги.

Серотониновый синдром
При одновременном применении Метадона и серотонинергических лекарственных препаратов даже в рекомендуемых дозах может возникнуть серотониновый синдром. Пациентов нужно информировать о том, что необходимо немедленно обратиться к врачу, если развились такие симптомы, как возбуждение, галлюцинации, учащенное сердцебиение, лихорадка, повышенное потоотделение, озноб или тремор, мышечные подергивания (мышечные судороги) или ригидность (скованность), нарушение координации, тошнота, рвота или понос. Симптомы, как правило, развиваются в течение от нескольких часов до нескольких дней от начала одновременной терапии метадоном с серотонинергическими препаратами. Однако, симптомы могут развиваться и позднее особенно после увеличения дозы препаратов.
При подозрении на серотониновый синдром, специалисту необходимо прекратить применение метадона и/или одновременно принимаемых лекарственных средств.
Если показано одновременное применение метадона и серотонинергических препаратов, необходимо тщательно наблюдать за пациентами, особенно в начале терапии и при повышении дозы.

Надпочечниковая недостаточность
Необходимо информировать пациентов о том, что следует обратиться к врачу, если выявлены симптомы надпочечниковой недостаточности, такие как тошнота, рвота потеря аппетита, усталость, слабость, головокружение или низкое кровяное давление. При подозрении на надпочечниковую недостаточность, специалистам необходимо провести диагностическое тестирование. В случае необходимости, при положительном результате исследования, необходимо назначить лечение кортикостероидами и отменить метадон.

Снижение уровня половых гормонов
Необходимо информировать пациентов о том, что следует обратиться к врачу, если появились симптомы как снижение либидо, импотенция, эректильная дисфункция, отсутствие менструации или бесплодие. Специалисту необходимо выполнить оценку уровня половых гормонов.

Травмы черепа и повышенное внутричерепное давление
Угнетающий эффект метадона на органы дыхания, а также его способность повышать давление спинномозговой жидкости могут значительно возрастать при повышении внутричерепного давления, кроме этого, наркотики вызывают побочные эффекты, которые могут маскировать неврологические симптомы пациентов с черепными повреждениями.

Астма и другие респираторные состояния
У пациентов, страдающих острыми астматическими приступами, а также у больных ХОБЛ или у больных с "легочным " сердцем и лиц со значительно пониженным дыхательным резервом течение возможного развития дыхательной недостаточности, гипоксии или гиперкапнии, даже обычные терапевтические дозы наркотиков могут ухудшить респираторную деятельность и увеличить сопротивление поступления воздуха вплоть до остановки дыхания.

Острые заболевания органов брюшной полости
Использование метадона или других наркотиков может помешать установлению правильного диагноза или надлежащего лечения больным с симптомами «острого живота».

Гипотензивный эффект
Назначение метадона может стать причиной значительной артериальной гипотензии у гиповолемичных больных или если он принимает метадона гидрохлорид Молтени одновременно с такими лекарственными препаратами, как феноциазины или некоторые анестетики.

Применение в педиатрии
Безопасность и эффективность применения Метадона гидрохлорида Молтени у больных в возрасте до 18 лет не исследовалась.

Применение лицами пожилого возраста
Необходимо тщательно подбирать дозу препарата, начиная со сравнительно низких доз, поскольку у лиц пожилого возраста имеют место те или иные нарушения работы печени, почек и сердечно-сосудистой системы.

Применение лицами с почечной недостаточностью
Данные о безопасности применения Метадона гидрохлорида наличии почечной недостаточности отсутствуют.

Применение лицами с нарушениями функционирования печени
Данных о применении Метадона гидрохлорида Молтени при нарушении функционального состояния печени недостаточно. Однако, следует иметь в виду, что метадон метаболизируется в печени. Поэтому при нарушениях функции печени появляется риск накопления метадона.

Применение в амбулаторных условиях
Метадон может вызвать ортостатическую гипотензию, что необходимо учитывать при применении препарата в амбулаторной практике.

Использование антагонистов наркотических анальгетиков
У лиц с физической наркозависимостью применение обычных доз антагонистов наркотических анальгетиков может вызывать острый синдром отмены. Его тяжесть зависит от степени физической зависимости и дозы назначенного антагониста. У таких лиц следует избегать применения антагонистов наркотических анальгетиков. При необходимости их применения для лечения тяжелого угнетения дыхания у пациентов с физической зависимостью антагонист должен назначаться с чрезвычайной осторожностью и постепенно, используя пониженные дозы.

Больные особой группы риска
Метадон должен назначаться осторожно, начальная доза должна быть уменьшена для лиц пожилого возраста и ослабленных пациентов, а также у больных, страдающих гипотиреозом, болезнью Аддисона, гипертрофией простаты, стриктурой уретры.
Во время лечения с применением метадона наблюдалось удлинение интервала QT, мерцание и трепетание желудочков типа «перуэт», в частности при назначении больших доз (> 100 мг/сутки). Метадон назначают осторожно пациентам с удлиненным QT интервалом (при гипертрофии сердца), вместе с параллельным лечением медицинскими препаратами, которые могут увеличить продолжительность интервала QT (при одновременном применении диуретиков), при гипокалиемии и гипомагниемии. Применение метадона больными с нарушением сердечной проводимости в анамнезе или с риском нарушения ритма возможно только при тщательном мониторинге состояния больного.

Важная информация о некоторых вспомогательных веществах
Пациентам с редкими наследственными нарушениями в виде непереносимости фруктозы, мальабсорбции глюкозы/галактозы и недостаточности сахаразы-изомальтазы не следует принимать данный препарат.
Сахароза – может повредить зубы;
- пациентам с сахарным диабетом необходимо учитывать количество сахарозы в суточной дозе (при приеме высоких доз метадона).
Глицерин – может вызывать головную боль, расстройство желудка и диарею (понос)

Побочные действия

Основные риски, связанные с использованием метадона – это угнетение дыхания, а также, в меньшей степени, недостаточностью кровоснабжения, остановка дыхания, шок и остановка сердца.
Самые распространенные негативные реакции связаны с ощущением пустоты в голове, головокружением, заторможенностью, тошнотой, рвотой, повышенным потоотделением и ортостатической гипотензией. Некоторые из этих эффектов, чаще всего у амбулаторных больных, можно уменьшить, если положить пациентов горизонтально.

Другие побочные эффекты – это:
Центральная нервная система: эйфория, дисфория, слабость, головная боль, бессонница, возбудимость, дезориентация и расстройства зрения, спутанность сознания, судорожные приступы, серотониновый синдром.

Пищеварительная система: сухость во рту, глоссит, ксеростомия, анорексия, боль в животе, запоры, спазмы желчного пузыря и/или желчевыводящих путей.

Эндокринная система: надпочечниковая недостаточность.

Сердечно-сосудистая система: аритмия, брадикардия, экстрасистолия, тахикардия, мерцание и трепетание желудочков, фибрилляция желудочков, желудочковая тахикардия по типу «пируэт», увеличение интервала QT, кардиомиопатия, сердечная недостаточность, артериальная гипотензия, флебит, обмороки.

Мочевыделительная и репродуктивная системы: задержка мочи и затрудненное мочеиспускание, антидиуретический эффект, снижение диуреза, снижение либидо и/или импотенция, аменорея, уменьшение подвижности и отклонения в морфологии сперматозоидов.

Иммунная система: зуд, крапивница, другие реакции кожи, отек, геморрагическая крапивница наблюдается редко.

Передозировка

Симптомы: передозировка метадона характеризуется угнетением дыхания (снижение частоты дыхания и/или жизненной емкости легких, дыхание Чейна-Стокса, цианоз), сильной сонливостью, прогрессирующей до ступора или комы, заметным миозом, снижением тонуса скелетной мускулатуры, холодными липкими кожными покровами, иногда брадикардией и гипотензией.
При тяжелой передозировке, особенно внутривенной, может наблюдаться апное, кардиоваскулярный коллапс, остановка сердца и смерть.

Лечение: В качестве первичных мер – поддержание проходимости дыхательных путей с целью увеличения притока кислорода и установления адекватного респираторного обмена.

Лицам с отсутствием толерантности, особенно детям, по ошибке принявшим большую дозу метадона, могут назначаться эффективные антагонисты наркотических анальгетиков, которые помогают справиться с угнетением дыхания, потенциально угрожающим летальным исходом.

Следует иметь в виду, что метадон – депрессант длительного действия (36-48 часов), в то время как используемые для лечения передозировки антагонисты имеют более короткое действие (1-3 часа). Поэтому пациент должен находиться длительное время под наблюдением, чтобы можно было вовремя обнаружить повторное угнетение дыхания и, при необходимости, снова назначить антагонисты наркотических анальгетиков. Если установлен точный диагноз, и угнетение дыхание вызвано исключительно передозировкой метадона, применение других стимуляторов дыхания не показано.

Не следует назначать антагонисты метадона в отсутствие клинически значимого угнетения дыхательной или сердечно-сосудистой системы. Препаратами выбора для купирования симптомов интоксикации являются внутривенные антагонисты наркотических анальгетиков (налоксон, налорфин и леваллорфан).
Необходимо неоднократное введение этих препаратов до тех пор, пока состояние пациента не станет удовлетворительным. При использовании налоксона риск дальнейшего угнетения дыхания менее вероятен.
Кислород, внутривенное введение жидкости, гидратация и другие поддерживающие меры применяют по показаниям.

Лекарственное взаимодействие

Фармакокинетические взаимодействия
Ингибиторы гликопротеина Р. Метадон является субстратом Р-гликопротеина, поэтому все препараты, подавляющие активность последнего (хинидин, верапамил), могут увеличивать концентрацию метадона в сыворотке крови.

Индукторы изофермента CYP3A4. Метадон метаболизируется изоэнзимом CYP3A4. Индукторы этого изофермента (барбитураты, карбамазепин, фенитоин, невирапин, рифампицин, эфавиренц, ампренавир, спиронолактон, дексаметазон, зверобой продырявленный и кокаин) могут стимулировать печеночный метаболизм, этот эффект может быть более выраженным, если индуктор назначают после начала терапии метадоном. Имеются сообщения о развитии симптомов отмены, связанных с подобным взаимодействием, что вызывало необходимость увеличения дозы метадона.

Эфавиренз стимулирует метаболизм метадона посредством цитохрома Р4503А4. Через три недели лечения эфавирензом средние показатели максимальной концентрации метадона и AUC снижались на 48% и 57% соответственно. Ряд данных указывает на то, что при добавлении эфавиренза к метадоновой терапии у пациента может развиться синдром отмены, который обычно начинается спустя две недели от начала лечения эфавирензом и может продолжаться до 28 дней. По этой причине может возникнуть необходимость корректировки дозирования метадона.
При прекращении терапии с применением индукторов CYP3A4 дозу метадона необходимо снизить.

Ингибиторы изофермента CYP3A4.
Поскольку метадон метаболизируется изоэнзимом CYP3A4, то экскреция метадона уменьшается при одновременном назначении препаратов, ингибирующих CYP3A4, таких как блокаторы кальциевых каналов, каннабиноиды, кларитромицин, делавирдин, эритромицин, телитромицин, ципрофлоксацин, циметидин, грейпфрутовый сок, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флувоксамин, флуоксетин), противогрибковые препараты (флуконазол, итраконазол), кетоконазол, нефазодон. Так сопутствующее лечение флувоксамином показало увеличение соотношения на 40-100% между концентрацией в плазме и дозой метадона. Если эти препараты применяются на фоне поддерживающей терапии метадоном, то возможен риск передозировки.

Метадон снижает AUC и Сmax диданозина и ставудина, уменьшая биодоступность этих препаратов. Кроме того, метадон может замедлять всасывание и усиливать пресистемный метаболизм данных препаратов.
Метадон увеличивает концентрацию зидовудина в плазме крови как при пероральном, так и при внутривенном применении, а также вызывает увеличение AUC зидовудина при пероральном приеме в большей степени, чем при внутривенном применении. Эти эффекты вызваны ингибированием глюкуронизации зидовудина и снижением его почечного клиренса. При лечении метадоном следует контролировать пациентов на предмет возможной токсичности зидовудина, когда может потребоваться уменьшение дозы зидовудина. У пациентов, которые одновременно принимают эти два препарата, могут развиться типичные проявления отмены опиоидов (головная боль, боль в мышцах, утомляемость и раздражительность). Антиретровирусные ингибиторы протеазы могут тормозить метаболизм метадона в различной степени, но наиболее выраженная реакция происходят при приеме ритонавира, в то время как взаимодействие с абакавиром, как правило, не требует коррекции дозы.
У больных, принимающих метадон одновременно с препаратами, ухудшающими сердечную проводимость или электролитный баланс, могут возникать нарушения сердечной деятельности. В такой ситуации целесообразен контроль электрокардиограммы.

Метадон является слабым основанием. Подкислители мочи (хлорид аммония) могут повысить почечный клиренс метадона. В этих случаях следует увеличить дозу метадона.

Фармакодинамические взаимодействия
Опиоидные антагонисты (налоксон и налтрексон) оказывают фармакологическое действие, противоположное действию метадона. Эти лекарства могут блокировать действия метадона и вызвать синдром отмены. Агонисты/антагонисты (буторфанол, налбуфин, пентазоцин) могут частично блокировать обезболивание, угнетение дыхания и расстройства центральной нервной системы (ЦНС) вызванные применением метадона. При одновременном применении могут возникать и усиливаться неврологические, респираторные и гипотензивные эффекты. Аддитивный или антагонистический эффекты зависят от дозы метадона и возникают чаще, когда доза метадона низкая или умеренная. Данные препараты могут вызвать синдром отмены у пациентов, проходящих курс длительной терапии. Лекарственные средства, которые оказывают угнетающее действие на ЦНС другие наркотические анальгетики, общие анестетики, фенотиазины, другие транквилизаторы, трициклические антидепрессанты и иные средства, подавляющие центральную нервную систему, включая алкоголь), могут вызвать усиление дыхательной недостаточности, гипотензию и глубокую седацию и кому, что может потребовать уменьшение дозы одного или обеих препаратов.

Параллельное использование метадона и лекарств против диареи (дифеноксилат и лоперамид) может вызвать сильный запор и повысить угнетающее действие на ЦНС. Опиоидные анальгетики в сочетании с антимускариновыми лекарствами могут стать причиной сильного запора или паралитической непроходимости кишечника, особенно при длительном применении.

Октреотид, как синтетический аналог соматостатина, может уменьшить обезболивающий эффект метадона и морфина, поэтому при снижении или полной потере эффективности контроля над болью необходимо учитывать применение октреотида.

Сообщалось о случаях серотонинового синдрома, потенциально опасного для жизни состояния, при одновременном применении Метадона гидрохлорида с серотонинергическими препаратами. Серотонинергические препараты включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСиН), трициклические антидепрессанты (ТЦА), триптаны, антагонисты 5-НТ3-рецепторов, лекарственные средства, которые влияют на серотонинергическую систему нейротрансмиттеров (например, миртазапин, тразодон, трамадол) и лекарства, которые ослабляют метаболизм серотонина (включая ингибиторы МАО, как тех, которые предназначены для лечения психических расстройств, так и других, таких как линезолид и внутривенный метиленовый синий).

Осторожность должна быть соблюдена при одновременном применении метадона и ингибиторов моноаминоксидазы (МАО), а для предотвращения тяжелых реакций должен быть выполнятся тест на чувствительность в течение нескольких часов, при этом состояние больного должно тщательно контролироваться.
Влияние на способность управлять автомобилем и использование механизмов
Метадон влияет на психомоторные функции. Пациент, применяющий метадон не должен управлять автомобилем или использовать механизмы в течение последних 6 месяцев после прекращения приема препарата. Восстановление способности пациента управлять автомобилем или иными механизмами определяется индивидуально врачом.
Содержание алкоголя (около 2,3%) должно быть учтено, особенно если применяются большие объемы препарата.

Форма выпуска

Раствор для орального применения 5 мг/мл.
1 мл раствора содержит:
активное вещество - метадона гидрохлорида 5.0 мг,
вспомогательные вещества: сахароза, глицерин, лимонной кислоты моногидрат, натрия бензоат, ароматизатор лимонный, вода очищенная.
По 1000 мл препарата в бутылку из поливинилхлорида непластичного с винтовой горловиной, укупоренный навинчиваемым полипропиленовым колпачком с контрольным кольцом и полиэтиленовой прокладкой.
На каждую бутылку наклеивают этикетку из бумаги этикеточной или писчей и прикрепляют утвержденную инструкцию по медицинскому применению на государственном и русском языках. К каждой бутылке прилагается полистероловый дозатор с градуировкой 1-2-3-4-5-6 мл.
Бутылки помещают в коробки из картона для потребительской тары или картона гофрированного.