Рутрам

Анальгезуюче.

Комбінований анальгезуючий засіб, що містить трамадол і парацетамол.

Трамадол - має центральну дію і дію на спинний мозок (сприяє відкриттю калієвих і кальцієвих каналів, викликає гіперполяризацію мембран і гальмує проведення больових імпульсів), підсилює дію седативних лікарських засобів. Активує опіатні рецептори (мю-, дельта-, каппа-) на пре- і постсинаптичних мембранах аферентних волокон ноцицептивної системи в головному мозку і ШКТ, гальмує зворотне нейрональне захоплення катехоламінів у ЦНС.

Парацетамол - ненаркотичний анальгетик, блокує ЦОГ, переважно - у ЦНС, впливаючи на центри болю і терморегуляції. Не викликає подразнення слизової оболонки ШКТ, не впливає на водно-сольовий обмін, оскільки не впливає на синтез простагландинів у периферичних тканинах. Завдяки парацетамолу настає швидке знеболювання, тоді як трамадол забезпечує пролонгований ефект.

Синергізм анальгезуючої дії двох активних речовин знижує ризик виникнення побічних ефектів.

Парацетамол і трамадол швидко і майже повністю абсорбуються у шлунково-кишковому тракті. Трамадол являє собою рацемічну суміш двох енантіомерів: правовращаючого (+) і лівовращаючого (-), у крові визначаються як (+), так і (-) форми і метаболіт MI. Незважаючи на те, що трамадол швидко всмоктується після прийому внутрішньо, його абсорбція відбувається дещо повільніше, а тривалість періоду напіввиведення (Т1/2) більша, ніж у парацетамолу. Після одноразового прийому внутрішньо таблетки парацетамолу+трамадолу (37,5 мг+325 мг) максимальні концентрації (Сmах) трамадолу в плазмі крові - 64,3/55,5 нг/мл (+ і - форми відповідно) визначаються через 1,8 год, а парацетамолу 4,2 мкг/мл через 0,9 год. Т½ становить 5, 1/4,7 год для трамадолу [(+) -трамадол/(-)-трамадол] і 2,5 год для парацетамолу.

Всасування

Трамадол швидко і майже повністю абсорбується після прийому внутрішньо. Середня абсолютна біодоступність становить приблизно 75% при одноразовому прийомі внутрішньо трамадолу в дозі 100 мг. При повторному прийомі трамадолу внутрішньо біодоступність збільшується приблизно до 90%.

Після прийому внутрішньо всмоктування парацетамолу відбувається швидко і майже повністю, переважно у тонкій кишці. Сmах парацетамолу в плазмі крові досягається протягом однієї години і не змінюються при одночасному застосуванні з трамадолом.

Прийом парацетамолу+ трамадолу внутрішньо під час їжі не має суттєвого впливу на Сmах діючих речовин у плазмі крові або на ступінь всмоктування парацетамолу або трамадолу у ШКТ, що дозволяє приймати препарат як під час їжі, так і незалежно від прийому їжі.

Розподіл

Трамадол має високу спорідненість до тканин (Vd,ß=203+ 40 л). Зв'язування з білками плазми крові становить приблизно 20%.

Парацетамол широко розподіляється у більшості тканин організму, крім жирової. Уявний об'єм розподілу становить близько 0,9 л/кг. Відносно невелика частина (близько 20%) парацетамолу зв'язується з білками плазми крові.

Метаболізм

Трамадол після прийому внутрішньо активно метаболізується шляхом О-деметилювання (каталізується ізоферментом CYP2D6) до метаболіту М 1 (О-деметилтрамадол), а потім шляхом N-деметилювання (каталізується ізоферментом СУРЗА) до метаболіту М2 (N-деметильований метаболіт). Метаболіт М 1 метаболізується шляхом № деметилювання з подальшою кон'югацією з глюкуроновою кислотою. Т1/2 метаболіту М 1 з плазми становить 7 год. Близько 30% дози виводиться з сечею в незміненому вигляді, 60% дози виводиться у вигляді метаболітів.

За анальгетичною активністю метаболіт М 1 перевершує трамадол. Концентрація метаболіту М 1 у плазмі крові в кілька разів нижча, ніж концентрація трамадолу, тому при багаторазовому застосуванні значення цього метаболіту в загальній клінічній ефективності трамадолу не змінюється.

Парацетамол метаболізується переважно у печінці двома основними шляхами: глюкуронуванням і сульфатуванням. Останній може бути швидко насичений при прийомі доз парацетамолу, що перевищують терапевтичні. Незначна частина прийнятої дози (менше 4%) метаболізується під дією цитохрому Р450 до активного метаболіту, N-ацетил-бензохіноніміна, який, при застосуванні парацетамолу в терапевтичних дозах, швидко нейтралізується відновленим глутатіоном і виводиться нирками після кон'югації з цистеїном і меркаптуриновою кислотою. При передозуванні парацетамолу концентрація N-ацетил-бензохіноніміна у плазмі крові значно зростає.

Виведення

Трамадол і його метаболіти в основному виводяться нирками.

У дорослих Т1/2 парацетамолу становить приблизно від 2 до 3 год. Т1/2 парацетамолу у дітей коротший; а у новонароджених і пацієнтів з цирозом печінки незначно довший. Парацетамол в основному виводиться з організму шляхом дозозалежного утворення глюкуронованих і сульфокон'югованих похідних. Менше 9% парацетамолу виводиться нирками в незміненому вигляді. При нирковій недостатності період напіввиведення трамадолу і парацетамолу збільшується.

Для дорослих:

Больовий синдром середньої і сильної інтенсивності різної етіології, в т.ч. запального, травматичного, судинного походження; знеболювання при проведенні болісних діагностичних або терапевтичних заходів.

- підвищена чутливість до діючих речовин і будь-якої з допоміжних речовин препарату;
гостра інтоксикація алкоголем; снодійними препаратами; наркотичними анальгетиками; опіоїдами і психотропними препаратами;

- одночасне застосування інгібіторів моноаміноксидази (МАО) і протягом двох тижнів після їх відміни;

- тяжка печінкова недостатність;

- тяжка ниркова недостатність (кліренс креатиніну (КК)

Пацієнти повинні бути проінформовані про необхідність суворого дотримання режиму дозування. У період прийому не слід застосовувати інші препарати, що містять трамадол або парацетамол, без призначення лікаря.

При тривалому неконтрольованому застосуванні можуть з'явитися симптоми лікарської залежності (дратівливість, фобії, нервозність, порушення сну, психомоторна активність, тремор, дискомфорт з боку ШКТ). При різкій відміні препарату можливе появлення ознак синдрому відміни.

У пацієнтів, які мають схильність до зловживання або виникнення залежності, лікування повинно проводитися під ретельним лікарським наглядом протягом короткого періоду часу.

У період лікування заборонено прийом алкоголю. Ризик розвитку порушень функції печінки зростає у хворих з алкогольним гепатозом.

Під час тривалого прийому необхідний контроль картини периферичної крові і функціонального стану печінки.

Вплив на здатність керувати транспортними засобами і механізмами

Під час лікування слід утриматися від водіння автотранспорту і занять потенційно небезпечними видами діяльності, що вимагають підвищеної концентрації уваги і швидкості психомоторних реакцій.

Алергічні реакції: кропив'янка, свербіж, набряк Квінке, екзантема, бульозна висипка.

З боку ЦНС і периферичної нервової системи: запаморочення, головний біль, загальмованість, парадоксальна стимуляція ЦНС (нервозність, ажитація, тривожність, тремор, спазми м'язів, ейфорія, емоційна лабільність, галюцинації), сонливість, порушення сну, сплутаність свідомості, порушення координації руху, судоми центрального генезу (при одночасному призначенні антипсихотичних засобів), депресія, амнезія, порушення когнітивної функції, парестезії, нестійкість ходи.

З боку травної системи: сухість у роті, нудота, блювання, метеоризм, абдомінальні болі, запор, діарея, утруднення при ковтанні; підвищення активності печінкових ферментів, як правило, без розвитку жовтяниці.

З боку серцево-судинної системи: тахікардія, ортостатична гіпотензія, синкопе, колапс.

З боку ендокринної системи: гіпоглікемія, аж до гіпоглікемічної коми.

З боку сечовидільної системи: утруднення сечовипускання, дизурія, затримка сечі. При тривалому прийомі у дозах, значно перевищуючих рекомендовані - нефротоксичність (інтерстиціальний нефрит, папілярний некроз).

З боку органів чуття: порушення зору, смаку.

З боку дихальної системи: диспное.

З боку шкірних покривів: мультиформна ексудативна еритема (в т.ч. синдром Стівенса-Джонсона), токсичний епідермальний некроліз (синдром Лайєлла).

З боку органів кровотворення: сульфгемоглобінемія. При тривалому прийомі у дозах, значно перевищуючих рекомендовані - апластична анемія, панцитопенія, агранулоцитоз.

Інші: пітливість, слабкість, підвищена втомлюваність, порушення менструального циклу.

При тривалому застосуванні - розвиток лікарської залежності (дратівливість, фобії, нервозність, порушення сну, психотомоторна активність, тремор, дискомфорт в області шлунка або кишечника).

При різкому припиненні прийому можливий розвиток - синдрому відміни.

Рутрам — фіксована комбінація двох діючих речовин. Симптоми передозування можуть включати симптоми передозування як трамадолу, так і парацетамолу або обох речовин.

Симптоми

Трамадол
При передозуванні трамадолу можливі симптоми, що спостерігаються при передозуванні інших опіоїдних анальгетиків, наприклад, міоз, блювання, колапс, порушення свідомості аж до коми, судоми, порушення дихання аж до зупинки дихання.

Парацетамол
Передозування частіше спостерігається у дитячому віці. Симптомами передозування парацетамолу в перші 24 год є блідість, нудота, блювання, анорексія і біль у животі. Ураження печінки можуть виникнути через 12–48 год після прийому парацетамолу. Можуть відзначатися порушення метаболізму глюкози і метаболічний ацидоз. При значній передозуванні печінкова недостатність може прогресувати до енцефалопатії, коми і летального результату. Гостра ниркова недостатність з гострим тубулярним некрозом може розвиватися навіть при відсутності тяжкого ураження печінки. Можливі порушення ритму серця і панкреатит.

У дорослих ураження печінки можливе після прийому внутрішньо 7,5–10 г або більше парацетамолу. Встановлено, що надлишкова кількість токсичного метаболіту (який при застосуванні парацетамолу в рекомендованих дозах знешкоджується глутатіоном), необоротно зв'язується з тканинами печінки.

Лікування
– Екстрена госпіталізація у спеціалізоване відділення;
– Підтримання функції дихання і кровообігу;
– Перед початком терапії необхідно провести аналіз крові для визначення концентрації парацетамолу і трамадолу в плазмі крові і для визначення біохімічних маркерів ураження печінки;
– Лабораторне визначення біохімічних маркерів ураження печінки проводять при надходженні пацієнта з передозуванням і повторюють кожні 24 години. Спостерігається збільшення активності ферментів печінки в плазмі крові: аспартатамінотрансферази (АСТ), аланінамінотрансферази (АЛТ), яке нормалізується протягом одного або двох тижнів;
– Необхідно спорожнити шлунок, викликаючи блювання (якщо пацієнт у свідомості) або виконати промивання шлунка;
– Необхідно забезпечити прохідність дихальних шляхів і підтримання функції серцево-судинної системи, при порушенні дихання застосовується налоксон, у разі виникнення судом — діазепам. Діазепам повинен застосовуватися з обережністю, оскільки може підвищити ризик пригнічення дихання;
– Трамадол погано виводиться з сироватки крові при гемодіалізі або гемофільтрації, тому проведення гемодіалізу або гемофільтрації не є ефективним методом терапії передозування трамадолу.

При появі симптомів передозування парацетамолу потрібне негайне початок терапії. Навіть при відсутності ранніх симптомів передозування слід екстрено госпіталізувати пацієнта для надання медичної допомоги. Промивання шлунка потрібно, якщо протягом попередніх 4 год дорослий або підліток прийняв ≥7,5 г парацетамолу або дитина ≥150 мг/кг парацетамолу. Через 4 год після передозування необхідно визначити концентрацію парацетамолу в плазмі крові, щоб оцінити ймовірність розвитку токсичного гепатиту (за номограмою парацетамолу). Найбільш ефективно призначення ацетилцистеїну внутрішньовенно протягом перших 8 год після передозування. Тим не менш, ацетилцистеїн слід призначати навіть через 8 год після передозування, аж до закінчення терапії. При підозрі на масивне передозування слід негайно почати введення ацетилцистеїну. Крім того, потрібно проведення загальної підтримуючої терапії. Незалежно від дози парацетамолу, антидот парацетамолу (ацетилцистеїн) потрібно почати вводити внутрішньо або внутрішньовенно якомога раніше, по можливості, протягом перших 8 годин після передозування.

Спільне застосування з опіоїдними агоністами-антагоністами (бупренорфіном, налбуфіном, пентазоцином) знижує анальгезуючий ефект в результаті конкуруючої дії на рецептори, а також виникає ризик синдрому відміни.

Засоби, що пригнічують ЦНС (в т.ч. снодійні, транквілізатори), етанол - підсилюють побічні ефекти, характерні для трамадолу.

Індуктори мікросомального окислення (в т.ч. карбамазепін, фенітоїн, етанол, барбітурати, рифампіцин, фенілбутазон, трициклічні антидепресанти) зменшують анальгезуючий ефект і його тривалість.

Налоксон активує дихання, усуваючи анальгезію, викликану трамадолом.

Тривале використання барбітуратів знижує ефективність парацетамолу.

Етанол сприяє розвитку гострого панкреатиту.

Тривале спільне використання парацетамолу і інших НПЗЗ підвищує ризик розвитку нефропатії і ниркового папілярного некрозу, настання термінальної стадії ниркової недостатності.

Одночасне тривале призначення парацетамолу у високих дозах і саліцилатів підвищує ризик розвитку раку нирки або сечового міхура. Дифлунисал підвищує концентрацію в плазмі крові парацетамолу на 50% - ризик розвитку гепатотоксичності.

Супутнє застосування з лікарськими засобами, що знижують епілептичний поріг (в т.ч. селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти, нейролептики) - ризик виникнення судом.

Препарати, що інгібують CYP3A4 (кетоконазол і еритроміцин) можуть уповільнювати метаболізм трамадолу (N-деметилювання) і активного O-деметильованого метаболіту.

Хінідин підвищує концентрацію в плазмі крові трамадолу і знижує концентрацію O-деметильованого метаболіту за рахунок конкурентного інгібування ізоферменту CYP2D6.

Інгібітори мікросомального окислення (циметидин) знижують ризик гепатотоксичності.

Швидкість всмоктування парацетамолу збільшується при прийомі метоклопраміду або домперидону і знижується при прийомі колестераміна.

Препарат при прийомі протягом тривалого часу підсилює ефект непрямих антикоагулянтів (варфарин та інші кумарини), що збільшує ризик розвитку кровотеч.

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою, 325 мг + 37,5 мг.
10 таблеток поміщають у контурну чарункову упаковку з плівки полівінілхлоридної і фольги алюмінієвої.
1, 2, 3, 5, 6 або 9 контурних чарункових упаковок разом з інструкцією із застосування поміщають у пачку з картону для споживчої тари.