Рутрам

Rutram

Аналоги (дженерики, синоніми)

Діюча речовина

Трамадол (Tramadol), Парацетамол (Paracetamolum)

Фармакологічна група

Опиоидные наркотические анальгетики в комбинациях

З тієї ж фармакологічної групи

Седальгин-Нео, Нурофен плюс, Таламонал, Таргин, Бупраксон, Омнопон

Рецепт

Фармакологічні властивості

Анальгезирующее.

Фармакодинаміка

Комбинированное анальгезирующее средство, содержащее трамадол и парацетамол.

Трамадол - обладает центральным действием и действием на спинной мозг (способствует открытию калиевых и кальциевых каналов, вызывает гиперполяризацию мембран и тормозит проведение болевых импульсов), усиливает действие седативных лекарственных средств. Активирует опиатные рецепторы (мю-, дельта-, каппа-) на пре- и постсинаптических мембранах афферентных волокон ноцицептивной системы в головном мозге и ЖКТ, тормозит обратный нейрональный захват катехоламинов в ЦНС.

Парацетамол - ненаркотический анальгетик, блокирует ЦОГ, преимущественно - в ЦНС, воздействуя на центры боли и терморегуляции. Не вызывает раздражение слизистой оболочки ЖКТ, не оказывает влияния на водно-солевой обмен, поскольку не воздействует на синтез простагландинов в периферических тканях. Благодаря парацетамолу наступает быстрое обезболивание, в то время как трамадол обеспечивает пролонгированный эффект.

Синергизм анальгезирующего действия двух активных веществ снижает риск возникновения побочных эффектов.

Фармакокінетика

Парацетамол и трамадол быстро и почти полностью абсорбируются в желудочно-кишечном тракте. Трамадол представляет собой рацемическую смесь двух энантиомеров: правовращающего (+) и левовращающего (-), в крови определяются как (+), так и (-) формы и метаболит MI. Несмотря на то, что трамадол быстро всасывается после приема внутрь, его абсорбция происходит несколько медленнее, а продолжительность периода полувыведения (Т1/2) больше, чем у парацетамола. После однократного приема внутрь таблетки парацетамола+трамадола (37,5 мг+325 мг) максимальные концентрации (Сmах) трамадола в плазме крови - 64,3/55,5 нг/мл (+ и - формы соответственно) определяются через 1,8 ч, а парацетамола 4,2 мкг/мл через 0,9 ч. Т½ составляет 5, 1/4,7 ч для трамадола [(+) -трамадол/(-)-трамадол] и 2,5 ч для парацетамола.

Всасывание

Трамадол быстро и почти полностью абсорбируется после приема внутрь. Средняя абсолютная биодоступность составляет приблизительно 75% при однократном приеме внутрь трамадола в дозе 100 мг. При повторном приеме трамадола внутрь биодоступность увеличивается приблизительно до 90%.

После приема внутрь всасывание парацетамола происходит быстро и почти полностью, преимущественно в тонкой кишке. Сmах парацетамола в плазме крови достигается в течение одного часа и не изменяются при одновременном применении с трамадолом.

Прием парацетамола+ трамадола внутрь во время еды не оказывает существенного влияния на Сmах действующих веществ в плазме крови или на степень всасывания парацетамола или трамадола в ЖКТ, что позволяет принимать препарат как во время еды, так и независимо от приема пищи.

Распределение

Трамадол имеет высокое сродство к тканям (Vd,ß=203+ 40 л). Связывание с белками плазмы крови составляет примерно 20%.

Парацетамол широко распределяется в большинстве тканей организма, кроме жировой. Кажущийся объем распределения составляет около 0,9 л/кг. Относительно небольшая часть (около 20%) парацетамола связывается с белками плазмы крови.

Метаболизм

Трамадол после приема внутрь активно метаболизируется путем О-деметилирования (катализируемого изоферментом CYP2D6) до метаболита М 1 (О-деметилтрамадол), а затем путем N-деметилирования (катализируемого изоферментом СУРЗА) до метаболита М2 (N-деметилированный метаболит). Метаболит М 1 метаболизируется посредством № деметилирования с последующей конъюгацией с глюкуроновой кислотой. Т1/2 метаболита М 1 из плазмы составляет 7 ч. Около 30% дозы выводится с мочой в неизмененном виде, 60% дозы выводится в виде метаболитов.

По анальгетической активности метаболит М 1 превосходит трамадол. Концентрация метаболита М 1 в плазме крови в несколько раз ниже, чем концентрация трамадола, поэтому при многократном применении значение этого метаболита в общей клинической эффективности трамадола не меняется.

Парацетамол метаболизируется преимущественно в печени двумя основными путями: глюкуронированием и сульфатированием. Последний может быть быстро насыщен при приеме доз парацетамола, превышающих терапевтические. Незначительная часть принятой дозы (менее 4%) метаболизируется под действием цитохрома Р450 до активного метаболита, N-ацетил-бензохинонимина, который, при применении парацетамола в терапевтических дозах, быстро нейтрализуется восстановленным глутатионом и выводится почками после конъюгирования с цистеином и меркаптуриновой кислотой. При передозировке парацетамола концентрация N-ацетил-бензохинонимина в плазме крови значительно возрастает.

Выведение

Трамадол и его метаболиты в основном выводятся почками.

У взрослых Т1/2 парацетамола составляет приблизительно от 2 до 3 ч. Т1/2 парацетамола у детей короче; а у новорожденных и пациентов с циррозом печени незначительно дольше. Парацетамол в основном выводится из организма путем дозозависимого образования глюкуронированных и сульфоконъюгированных производных. Менее 9% парацетамола выводится почками в неизмененном виде. При почечной недостаточности период полувыведения трамадола и парацетамола увеличивается.

Спосіб застосування

Показання

Болевой синдром средней и сильной интенсивности различной этиологии, в т.ч. воспалительного, травматического, сосудистого происхождения; обезболивание при проведении болезненных диагностических или терапевтических мероприятий.

Протипоказання

- повышенная чувствительность к действующим веществам и любому из вспомогательных веществ препарата;
острая интоксикация алкоголем; снотворными препаратами; наркотическими анальгетиками; опиоидами и психотропными препаратами;

- одновременное применение ингибиторов моноаминооксидазы (МАО) и в течение двух недель после их отмены;

- тяжелая печёночная недостаточность;

- тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина (КК) <10 мл/мин);

- детский возраст до 12 лет (специальных исследований по оценке эффективности и безопасности в данной возрастной группе не проводилось);

- эпилепсия, не контролируемая лечением.

Препарат Рутрам следует назначать с осторожностью:
- пациентам с опиоидной зависимостью;
- пациентам с черепно-мозговой травмой, в состоянии шока, с угнетением сознания неясного генеза, с нарушением дыхания или угнетением дыхательного центра, с внутричерепной гипертензией;
- пациентам во время общей анестезии энфлураном и динитрогена оксидом;
- пациентам с алкогольным поражением печени; с заболеваниями желчевыводящих путей;
- пациентам, склонным к судорожному синдрому; склонным к возникновению судорог; принимающим другие лекарственные препараты, понижающие порог судорожной готовности;
- пациентам, одновременно принимающим опиоидные агонисты-антагонисты (налбуфин, бупренорфин, пентазоцин);
- пациентам, принимающим антидепрессанты и противомигренозные лекарственные препараты.

Особливі вказівки

Пациенты должны быть проинформированы о необходимости строгого соблюдения режима дозирования. В период приема не следует применять другие препараты, содержащие трамадол или парацетамол, без назначения врача.

При длительном неконтролируемом применении могут появиться симптомы лекарственной зависимости (раздражительность, фобии, нервозность, нарушения сна, психомоторная активность, тремор, дискомфорт со стороны ЖКТ). При резкой отмене препарата возможно появление признаков синдрома отмены.

У пациентов, имеющих склонность к злоупотреблению или возникновению зависимости, лечение должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением в течение короткого периода времени.

В период лечения запрещается прием алкоголя. Риск развития нарушений функции печени возрастает у больных с алкогольным гепатозом.

Во время длительного приема необходим контроль картины периферической крови и функционального состояния печени.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

Во время лечения следует воздержаться от вождения автотранспорта и занятий потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Побічні ефекти

Аллергические реакции: крапивница, зуд, отек Квинке, экзантема, буллезная сыпь.

Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: головокружение, головная боль, заторможенность, парадоксальная стимуляция ЦНС (нервозность, ажитация, тревожность, тремор, спазмы мышц, эйфория, эмоциональная лабильность, галлюцинации), сонливость, нарушение сна, спутанность сознания, нарушение координации движения, судороги центрального генеза (при одновременном назначении антипсихотических средств), депрессия, амнезия, нарушение когнитивной функции, парестезии, неустойчивость походки.

Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, тошнота, рвота, метеоризм, абдоминальные боли, запор, диарея, затруднение при глотании; повышение активности печеночных ферментов, как правило, без развития желтухи.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, ортостатическая гипотензия, синкопе, коллапс.

Со стороны эндокринной системы: гипогликемия, вплоть до гипогликемической комы.

Со стороны мочевыделительной системы: затруднение мочеиспускания, дизурия, задержка мочи. При длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные - нефротоксичность (интерстициальный нефрит, папиллярный некроз).

Со стороны органов чувств: нарушение зрения, вкуса.

Со стороны дыхательной системы: диспноэ.

Со стороны кожных покровов: мультиформная экссудативная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла).

Со стороны органов кроветворения: сульфгемоглобинемия. При длительном приеме в дозах, значительно превышающих рекомендованные - апластическая анемия, панцитопения, агранулоцитоз.

Прочие: потливость, слабость, повышенная утомляемость, нарушение менструального цикла.

При длительном применении - развитие лекарственной зависимости (раздражительность, фобии, нервозность, нарушения сна, психотомоторная активность, тремор, дискомфорт в области желудка или кишечника).

При резком прекращении приема возможно развитие - синдрома отмены.

Передозування

Рутрам — фиксированная комбинация двух действующих веществ. Симптомы передозировки могут включать симптомы передозировки как трамадола, так и парацетамола или обоих веществ.

Симптомы

Трамадол
При передозировке трамадола возможны симптомы, наблюдающиеся при передозировке других опиоидных анальгетиков, например, миоз, рвота, коллапс, нарушение сознания вплоть до комы, судороги, нарушение дыхания вплоть до остановки дыхания.

Парацетамол
Передозировка чаще наблюдается в детском возрасте. Симптомами передозировки парацетамола в первые 24 ч являются бледность, тошнота, рвота, анорексия и боль в животе. Поражения печени могут возникнуть спустя 12–48 ч после приема парацетамола. Могут отмечаться нарушения метаболизма глюкозы и метаболический ацидоз. При значительной передозировке печеночная недостаточность может прогрессировать до энцефалопатии, комы и летального исхода. Острая почечная недостаточность с острым тубулярным некрозом может развиваться даже при отсутствии тяжелого поражения печени. Возможны нарушения ритма сердца и панкреатит.

У взрослых поражение печени возможно после приема внутрь 7,5–10 г или более парацетамола. Установлено, что избыточное количество токсичного метаболита (который при применении парацетамола в рекомендованных дозах обезвреживается глутатионом), необратимо связывается с тканями печени.

Лечение
– Экстренная госпитализация в специализированное отделение;
– Поддержание функции дыхания и кровообращения;
– Перед началом терапии необходимо провести анализ крови для определения концентрации парацетамола и трамадола в плазме крови и для определения биохимических маркеров поражения печени;
– Лабораторное определение биохимических маркеров поражения печени проводят при поступлении пациента с передозировкой и повторяют каждые 24 часа. Наблюдается увеличение активности ферментов печени в плазме крови: аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), которое нормализуется в течение одной или двух недель;
– Необходимо опорожнить желудок, вызывая рвоту (если пациент в сознании) или выполнить промывание желудка;
– Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей и поддержание функции сердечно-сосудистой системы, при нарушении дыхания применяется налоксон, в случае возникновения судорог — диазепам. Диазепам должен применяться с осторожностью, так как может повысить риск угнетения дыхания;
– Трамадол плохо выводится из сыворотки крови при гемодиализе или гемофильтрации, поэтому проведение гемодиализа или гемофильтрации не является эффективным методом терапии передозировки трамадола.

При появлении симптомов передозировки парацетамола требуется незамедлительное начало терапии. Даже при отсутствии ранних симптомов передозировки следует экстренно госпитализировать пациента для оказания медицинской помощи. Промывание желудка требуется, если в течение предшествующих 4 ч взрослый или подросток принял ≥7,5 г парацетамола или ребенок ≥150 мг/кг парацетамола. Спустя 4 ч после передозировки необходимо определить концентрацию парацетамола в плазме крови, чтобы оценить вероятность развития токсического гепатита (по номограмме парацетамола). Наиболее эффективно назначение ацетилцистеина внутривенно в течение первых 8 ч после передозировки. Тем не менее, ацетилцистеин следует назначать даже через 8 ч после передозировки, вплоть до окончания терапии. При подозрении на массивную передозировку следует немедленно начать введение ацетилцистеина. Кроме того, требуется проведение общей поддерживающей терапии. Независимо от дозы парацетамола, антидот парацетамола (ацетилцистеин) нужно начать вводить внутрь или внутривенно как можно раньше, по возможности, в течение первых 8 часов после передозировки.

Лікарняна взаємодія

Совместное применение с опиоидными агонистами-антагонистами (бупренорфином, налбуфином, пентазоцином) снижает анальгезирующий эффект в результате конкурирующего действия на рецепторы, а также возникает риск синдрома отмены.

Средства, угнетающие ЦНС (в т.ч. снотворные, транквилизаторы), этанол - усиливают побочные эффекты, характерные для трамадола.

Индукторы микросомального окисления (в т.ч. карбамазепин, фенитоин, этанол, барбитураты, рифампицин, фенилбутазон, трициклические антидепрессанты) уменьшают анальгезирующий эффект и его продолжительность.

Налоксон активирует дыхание, устраняя анальгезию, вызванную трамадолом.

Длительное использование барбитуратов снижает эффективность парацетамола.

Этанол способствует развитию острого панкреатита.

Длительное совместное использование парацетамола и других НПВС повышает риск развития нефропатии и почечного папиллярного некроза, наступления терминальной стадии почечной недостаточности.

Одновременное длительное назначение парацетамола в высоких дозах и салицилатов повышает риск развития рака почки или мочевого пузыря. Дифлунисал повышает концентрацию в плазме крови парацетамола на 50% - риск развития гепатотоксичности.

Сопутствующее применение с лекарственными средствами, снижающими эпилептический порог (в т.ч. селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты, нейролептики) - риск возникновения судорог.

Препараты, ингибирующие CYP3A4 (кетоконазол и эритромицин) могут замедлять метаболизм трамадола (N-деметилирование) и активного O-деметилированного метаболита.

Хинидин повышает концентрацию в плазме крови трамадола и снижает концентрацию O-деметилированного метаболита за счет конкурентного ингибирования изофермента CYP2D6.

Ингибиторы микросомального окисления (циметидин) снижают риск гепатотоксичности.

Скорость всасывания парацетамола увеличивается при приеме метоклопрамида или домперидона и снижается при приеме колестирамина.

Препарат при приеме в течение длительного времени усиливает эффект непрямых антикоагулянтов (варфарин и другие кумарины), что увеличивает риск развития кровотечений.

Лікарська форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 325 мг + 37,5 мг.
10 таблеток помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и фольги алюминиевой.
1, 2, З, 5, 6 или 9 контурных ячейковых упаковок вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона для потребительской тары.