Новокаинамид

Novocainamide

Аналоги (дженерики, синонимы)

Действующее вещество

Прокаинамид (Procainamidum)

Фармакологическая группа

Антиаритмические средства

Из этой же фармакологической группы

Аденокор, Кордарон, Ритмиодарон, Аритмил, Аймалин, Пропанорм

Рецепт

Фармакологическое действие

Антиаритмическое

Фармакодинамика

Антиаритмический препарат класса I A. Тормозит входящий быстрый ток Na+, снижает скорость деполяризации в фазу 0. Угнетает проводимость, замедляет реполяризацию. Снижает возбудимость миокарда предсердий и желудочков. Увеличивает длительность эффективного рефрактерного периода потенциала действия (в пораженном миокарде - в большей степени).
Замедление проводимости, которое наблюдается независимо от величины потенциала покоя, больше выражено в предсердиях и желудочках, меньше в AV-узле.
Непрямой м-холиноблокирующий эффект, по сравнению с хинидином и дизопирамидом, выражен меньше, поэтому парадоксального улучшения AV-проводимости обычно не отмечается.
Влияет на фазу 4 деполяризации, снижает автоматизм интактного и пораженного миокарда, угнетает функцию синусного узла и эктопических водителей ритма у некоторых больных.
Активный метаболит - N-ацетилпрокаинамид (N-АПА) обладает выраженной активностью антиаритмических лекарственных средств III класса, удлиняет продолжительность потенциала действия.
Обладает слабым отрицательным инотропным эффектом (без существенного влияния на МОК). Имеет ваголитические и вазодилатирующие свойства, что обусловливает тахикардию и снижение АД, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС). Электрофизиологические эффекты проявляются в расширении комплекса QRS и удлинении интервалов PQ и QT. Время достижения максимального эффекта при в/в ведении - немедленно, при в/м - 15-60 мин.

Фармакокинетика

Всасывание
После приема внутрь всасывается до 95 % от принятой дозы. Биодоступность - 85 % (за счет эффекта «первого прохождения» через печень). Максимальная концентрация в плазме крови при приеме внутрь достигается через 1 - 2 часа. Терапевтическая концентрация прокаинамида в плазме крови составляет 3-10 мкг/мл.

Распределение
Кажущийся объем распределения (Vd) прокаинамида обычно составляет 1,75 - 2,5 л/кг массы тела. Примерно 20 % препарата обратимо связывается с альбумином плазмы крови. Прокаинамид проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, выделяется в грудное молоко.

Метаболизм
Прокаинамид частично метаболизируется в печени с образованием фармакологически активного метаболита - N-ацетилпрокаинамида (N-АПА). Количество N-АПА варьирует у разных пациентов и составляет 16 - 21 % от принятой дозы у т.н. «медленных ацетиляторов» и 24 - 33 % у т.н. «быстрых ацетиляторов».

Выведение
Прокаинамид и N-АПА выводятся почками посредством клубочковой фильтрации и активной канальцевой секреции. В среднем 50 - 60 % прокаинамида выводится в неизменном виде (диапазон 30 - 80 %). Количество препарата, выводимое в виде N-АПА, весьма вариабельно и составляет от 6 % до 52 %. Незначительное количество (обычно не более 10 %) прокаинамида выводится в виде свободной или конъюгированной парааминобензойной кислоты.
Плазменный клиренс прокаинамида составляет 400 - 600 мл/мин, почечный клиренс составляет 200 - 400 мл/мин. Период полувыведения прокаинамида у пациентов с нормальной функцией почек составляет от 2,5 до 6 часов (в среднем 3-4 часа). Почечный клиренс N-АПА несколько медленнее, чем у неизмененного прокаинамида. Период полувыведения N-АПА составляет около 6 часов.

Особые группы пациентов
Нарушение функции почек
При хронической почечной недостаточности увеличивается количество прокаинамида, подвергающегося ацетилированию (до 40 % от принятой дозы), а также увеличивается период полувыведения прокаинамида (до 11-20 часов) и N-АПА. Концентрация прокаинамида и N-АПА в плазме крови увеличивается пропорционально снижению клиренса креатинина. Возможно накопление метаболита в крови до токсических концентраций, при этом концентрация неизмененного прокаинамида остается в пределах терапевтического диапазона.
Прокаинамид и N-АПА выводятся при гемодиализе, но не при перитонеальном диализе.

Сердечная недостаточность
У пациентов с сердечной недостаточностью, шоком или сниженным сердечным выбросом существенно снижены кажущийся объем распределения и/или скорость элиминации прокаинамида, что может приводить к увеличению концентрации препарата в плазме крови.

Пожилой возраст
У пожилых пациентов увеличиваются концентрация в плазме крови и период полувыведения, а также снижается почечная экскреция прокаинамида и N-АПА (примерно на 25 % у лиц в возрасте 50 лет и примерно на 50 % у лиц в возрасте 75 лет по сравнению со здоровыми людьми молодого возраста).

Способ применения

Показания

- Желудочковые аритмии: экстрасистолия, пароксизмальная желудочковая тахикардия.
- Наджелудочковые аритмии: пароксизм мерцательной аритмии или трепетания предсердий. Наджелудочковая тахикардия (в т.ч. синдром WPW).

Противопоказания

• желудочковая аритмия, вызванная интоксикацией сердечными гликозидами;
• синоатриальная и AV-блокада II и III степени (при отсутствии имплантированного электрокардиостимулятора);
• хроническая сердечная недостаточность в стадии декомпенсации;
• артериальная гипотензия;
• кардиогенный шок;
• системная красная волчанка (в т.ч. в анамнезе);
• желудочковые тахикардии типа "пируэт";
• удлиненный интервал QT;
• лейкопения;
• трепетание или мерцание желудочков;
• период лактации;
• возраст до 18 лет (эффективность и безопасность не установлены);
• повышенная чувствительность к препарату.

Особые указания

Проаритмогенное действие
Прокаинамид может вызывать новые или ухудшить существующие нарушения сердечного ритма. Такое проаритмогенное действие варьирует от увеличения частоты преждевременных желудочковых сокращений (желудочковых экстрасистол) до развития желудочковой тахикардии (включая полиморфную желудочковую тахикардию типа «пируэт») и фибрилляции желудочков. Некоторые из этих аритмий опасны для жизни и могут потребовать проведения реанимационных мероприятий для того, чтобы предотвратить смертельный исход.
Поэтому каждый пациент, которому планируется назначить или который уже получает препарат Новокаинамид, должен проходить электрокардиографическое и клиническое обследование до начала терапии и в период ее проведения для раннего выявления проаритмогенного действия, оценки эффективности препарата и целесообразности продолжения терапии.
Применение препарата Новокаинамид следует начинать в условиях стационара. Лечение должен осуществлять аритмолог, имеющий опыт лечения соответствующих нарушений сердечного ритма.
До назначения препарата Новокаинамид должны быть устранены нарушения водно­электролитного баланса и прекращена предшествующая антиаритмическая терапия.
Необходимо рассмотреть вопрос о прекращении лечения при появлении любого из указанных ниже изменений ЭКГ: 1) расширение комплекса QRS более чем на 20 % от исходного (или >0,12 с); удлинение интервала PQ более чем на 20 % от исходного (или > 0,24 с); 3) удлинение интервала QT свыше 460 мсек или удлинение интервала QTc свыше 440 мсек; 4) увеличение частоты или тяжести аритмий.

Синдром Бругада
Установлено неблагоприятное влияние прокаинамида на электрофизиологические показатели и клинические проявления при синдроме Бругада (включая провокацию жизнеугрожающих желудочковых аритмий). Применение прокаинамида может выявить бессимптомное течение синдрома Бругада и вызвать бругадоподобные изменения на ЭКГ. Поэтому после начала терапии рекомендуется провести электрокардиографическое обследование, чтобы исключить наличие синдрома Бругада и бругадоподобных изменений на ЭКГ.
Применение препарата Новокаинамид у пациентов с верифицированным синдромом Бругада или подозрением на наличие синдрома Бругада противопоказано. В связи с тем, что синдром Бругада представляет собой генетическое заболевание, наследуемое по аутосомно-доминантному типу, следует с особой осторожностью применять препарат Новокаинамид в случае наличия верифицированного синдрома Бругада у близких родственников пациента.

Желудочковые нарушения ритма сердца
Применение препарата Новокаинамид показано только пациентам, у которых, по мнению врача, потенциальные преимущества перевешивают возможный риск.
При лечении жизнеугрожающих пароксизмальных желудочковых тахиаритмий пациент должен находиться под тщательным кардиологическим наблюдением (включая мониторинг ЭКГ и контроль артериального давления) в условиях специализированного отделения, оснащенного дефибриллятором и прочим оборудованием для оказания экстренной медицинской помощи.
В связи с высоким риском проаритмогенного действия препарат Новокаинамид не следует применять у пациентов с менее тяжелыми нежизнеугрожающими желудочковыми аритмиями (например, при желудочковой экстрасистолии), даже если эти нарушения ритма сопровождаются неприятными для пациента симптомами.
Не установлено благоприятное влияние терапии прокаинамидом на выживаемость или частоту внезапной смерти пациентов с желудочковыми нарушениями сердечного ритма.

Наджелудочковые нарушения ритма сердца
У пациентов, не получающих адекватную антикоагулянтную терапию, при длительности пароксизма фибрилляции/трепетания предсердий более 48 часов не рекомендуется восстанавливать синусовый ритм без предварительной подготовки (прием пероральных антикоагулянтов в течение 3-4 недель или проведение чреспищеводного эхокардиографического исследования для исключения внутрисердечных тромбов) в связи с высоким риском тромбоэмболических осложнений.
Не следует применять препарат Новокаинамид для восстановления синусового ритма у пациентов, постоянно принимающих антиаритмические препараты IC класса и III класса (включая пропафенон, амиодарон и соталол) в связи с высоким риском проаритмогенного действия.
Не следует применять препарат Новокаинамид для длительной профилактической терапии при пароксизмальной форме фибрилляции или трепетания предсердий.
Не следует применять препарат Новокаинамид для купирования пароксизмов АВ-узловой реципрокной тахикардии и суправентрикулярной тахикардии при синдромах преждевременного возбуждения желудочков (синдроме WPW) в связи с отсутствием достаточного опыта клинического применения.
Не следует применять препарат Новокаинамид для лечения нетяжелых наджелудочковых аритмий (например, наджелудочковой экстрасистолии) в связи с высоким риском проаритмогенного действия и других нежелательных явлений.

Синдром слабости синусового узла
Опыт применения Новокаинамида при синдроме слабости синусового узла недостаточен, в связи с чем назначение препарата Новокаинамид таким пациентам не рекомендуется.

Пациенты с имплантированным электрокардиостимулятором/кардгювертером-дефибриллятором
Влияние прокаинамида на пороги стимуляции и детекции не изучено. Поскольку другие антиаритмические препараты классов I и III могут повышать пороги стимуляции и детекции электрокардиостимуляторов и имплантированных кардиовертеров- дефибрилляторов, у пациентов с указанными устройствами следует применять прокаинамид с особой осторожностью. В случае необходимости частого или длительного применения прокаинамида рекомендуется регулярно проверять и, при необходимости, перепрограммировать параметры электрокар диостимулятора/имплантированного кардиовертера-дефибриллятора.

Инфаркт миокарда
Опыт применения прокаинамида у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда ограничен. В связи с возможным угнетением сократительной способности миокарда, понижением артериального давления и риском проаритмогенного действия применение препарата при остром инфаркте миокарда не рекомендуется. У пациентов с ранее перенесенным инфарктом миокарда (постинфарктным кардиосклерозом) следует применять препарат с особой осторожностью.

Сердечная недостаточность
Прокаинамида гидрохлорид оказывает отрицательное инотропное действие на миокард и может вызвать декомпенсацию сердечной недостаточности. Применение препарата Новокаинамид у пациентов с хронической сердечной недостаточностью II - IV функционального класса по классификации NYHA не рекомендуется.

Нарушения кроветворения
Примерно у 0,5 % пациентов, получавших терапию прокаинамидом, были зарегистрированы агранулоцитоз, угнетение костного мозга, нейтропения, гипопластическая анемия или тромбоцитопения. Большинство из этих пациентов получали прокаинамид в рекомендуемых терапевтических дозах. Были отмечены летальные исходы (в описанных случаях агранулоцитоза смертность составляла примерно 20 - 25 %). Большинство из указанных осложнений развились в течение первых 12 недель терапии. Количество форменных элементов крови обычно возвращается к нормальным значениям в течение 1 месяца после отмены прокаинамида.
В связи с риском развития нейтропении и агранулоцитоза, перед назначением прокаинамида необходимо убедиться в том, что у пациента нормальные показатели общего анализа крови (абсолютное количество лейкоцитов ≥ 3,5*109/л и абсолютное количество нейтрофилов ≥ 2,0*109/л). Следует с особой осторожностью применять новокаинамид у пациентов с нарушением костномозгового кроветворения или любой цитопенией (в т.ч. в анамнезе).
Контрольный общий анализ крови необходимо осуществлять еженедельно в течение первых 12 недель терапии, затем - каждые 3-4 месяца. Если во время терапии количество лейкоцитов снижается до 3,0 - 3,5*109/л, или количество нейтрофилов снижается до 1,5 - 2,0*109/л, контроль этих показателей следует проводить два раза в неделю. В случае появления любого из вышеуказанных гематологических осложнений лечение должно быть прекращено.
Каждый пациент, получающий терапию прокаинамидом, должен быть информирован о том, что при появлении таких симптомов, как повышение температуры тела (лихорадка), слабость, боль в горле или другие гриппоподобные симптомы, а также кожные высыпания, кровотечения, подкожные кровоизлияния, он должен немедленно сообщить об этом лечащему врачу.

Повышение титра антинуклеарных антител
У пациентов, длительное время получающих прокаинамид, часто выявляются положительные титры антинуклеарных антител (АНА). Представляется, что появление АНА не зависит от дозировки препарата. У пациентов с прокаинамид-индуцированным увеличением титра АНА может развиться синдром, похожий на системную красную волчанку (СКВ). Наиболее частыми симптомами являются полиартралгии, артриты, лихорадка, поражения кожи и плевритическая боль; реже возникают миалгия, экссудативный плеврит, перикардит, головная боль, усталость, слабость, тошнота и боль в животе. В редких случаях наблюдались тромбоцитопения, гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, повышение активности ACT, АЛТ и амилазы в сыворотке крови, возможно, связанные с волчаночноподобным синдромом.
У пациентов, получающих поддерживающую терапию прокаинамидом, рекомендуется регулярно проводить клиническое и лабораторное обследование для выявления признаков СКВ.
Следует особенно тщательно и регулярно обследовать пациентов, у которых появились антинуклеарные антитела. В случае нарастания повышенного титра АНА или при появлении клинических признаков СКВ рекомендуется прекратить применение препарата и назначить альтернативную антиаритмическую терапию.
Волчаночноподобный синдром может быть обратимым и исчезать после прекращения терапии. В том случае, если отмена прокаинамида не привела к ремиссии симптомов СКВ, может быть эффективным применение глюкокортикостероидов. Если волчаночноподобный синдром развился у пациента с рецидивирующими жизнеугрожающими желудочковыми аритмиями, которые не контролируются другими антиаритмическими препаратами, то возможно совместное применение глюкокортикостероидов и прокаинамида.

Миастения гравис
У пациентов с миастенией применение прокаинамида может вызвать ухудшение симптомов заболевания из-за прокаиноподобного действия, приводящего к уменьшению высвобождения ацетилхолина окончаниями моторных нейронов скелетных мышц. Следует с особой осторожностью применять препарат Новокаинамид при миастении гравис, в случае необходимости корректировать дозировку антихолинэстеразных лекарственных препаратов и предпринимать другие меры предосторожности.

Побочные действия

Нарушения со стороны крови и лимфатической системы
Лейкопения, нейтропения, гранулоцитопения, агранулоцитоз (в т. ч. с летальным исходом), тромбоцитопения, аутоиммунная гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса, эозинофилия.

Нарушения со стороны иммунной системы
Реакции гиперчувствительности, ангионевротический отек, крапивница, волчаночноподобный синдром, системная красная волчанка (см. раздел «Особые указания»).

Нарушения психики
Мания, депрессия, психотические реакции с продуктивной симптоматикой, галлюцинации, спутанность сознания.

Нарушения со стороны нервной системы
Головокружение, головная боль, судороги, сонливость, атаксия, нейропатия, тремор.

Нарушения со стороны сердца
Сердечная недостаточность, снижение сократимости миокарда, атриовентрикулярная блокада, желудочковая аритмия, пароксизмальная желудочковая тахикардия (в т. ч. полиморфная желудочковая тахикардия типа «пируэт»), асистолия.

Нарушения со стороны сосудов
Артериальная гипотензия, выраженное снижение АД, васкулит.

Нарушения со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения
Тромбоэмболия легочной артерии, дыхательная недостаточность.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта
Анорексия, снижение аппетита, горечь во рту, нарушение вкуса, тошнота, рвота, диарея, боль в животе, панкреатит.

Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей
Гепатотоксичность, повышение активности «печеночных» ферментов, печеночная недостаточность (в т. ч. с летальным исходом).

Нарушения со стороны кожи и подкожных тканей
Кожный зуд, кожная сыпь, макулопапулезная кожная сыпь.

Нарушения со стороны скелетно-мышечной и соединительной ткани
Миастения гравис, мышечная слабость.

Общие расстройства и нарушения в месте введения
Лихорадка, слабость, ощущение «жара».

Лабораторные и инструментальные данные
Повышенный титр антинуклеарных антител, гипергаммаглобулинемия, изменения электрокардиограммы».

Передозировка

Симптомы: препарат имеет малую терапевтическую широту, поэтому может легко возникнуть тяжелая интоксикация (особенно при, одновременном применении других антиаритмических средств): брадикардия, синоатриальная и AV-блокады, асистолия, удлинение интервала QT, пароксизмы полиморфной желудочковой тахикардии, снижение сократимости миокарда, стойкая артериальная гипотензия, отек легких, судороги, кома, остановка дыхания.

Лечение: симптоматическое. Для лечения желудочковой тахикардии не использовать антиаритмические средства I A или 1 С классов. Натрия гидрокарбонат способен устранить расширение комплекса QRS или артериальную гипотензию.

Лекарственное взаимодействие

Усиливает эффект антиаритмических, гипотензивных, холиноблокирующих и цитостатических лекарственных средств, миорелаксантов, побочные эффекты бретилия тозилата.
При одновременном применении с антигистаминными лекарственными средствами могут усиливаться атропиноподобные эффекты; с пимозидом - удлинение интервала QT.
Снижает активность антимиастенических лекарственных средств.
Циметидин, ранитидин снижают почечный клиренс прокаинамида и удлиняют T1/2.
При комбинированной терапии с антиаритмическими лекарственными средствами III класса риск развития аритмогенного эффекта возрастает.
Лекарственные средства, угнетающее костномозговое кроветворение, увеличивает риск миелосупрессии.

Форма выпуска

Раствор для инъекций 10%, в ампулах
5 мл в ампулы бесцветного нейтрального стекла 1‑го гидролитического класса.
5 ампул помещают в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной или в контурную ячейковую упаковку из пленки поливинилхлоридной и гибкой упаковки в рулонах на основе алюминиевой фольги для лекарственных препаратов, или материала упаковочного комбинированного на бумажной основе.
1 или 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению и ножом для вскрытия ампул помещают в пачку из картона.

Таблетки, 250 мг.
По 10 таблеток в контурную ячейковую упаковку. 2 контурные ячейковые упаковки вместе с инструкцией по применению помещают в пачку из картона.